제1장
휴먼 퍼포먼스 개선 이론 1
Ⅰ
휴먼 퍼포먼스 개선(Human Performance Improvement 3
1. 휴먼 퍼포먼스 소개 3
Ⅱ
오류저감(Reducing Error 12
1. 사람의 불안전함(Human Fallibility 12
2. 인간본성의 공통적인 함정(Common Traps of Human Nature 12
3. 불안전한 태도와 위험한 행동(Unsafe Attitudes and At-Risk Behaviors 16
4. 부주의, 망각, 착각, 오류와 위반(Slips, Lapses, Mistakes, Errors and Violations 18
5. 종속성과 팀 오류(Dependency and Team Errors 21
6. 성과모드(Performance mode 27
7. 오류 가능성이 있는 상황(Error likely situation 34
Ⅲ
통제관리 38
1. 통제(control 38
2. 사건의 심각도(Severity of Events 39
3. 조직의 통제 역할(The Organization’s Role in Controls 40
4. 방어기능(Defense Functions 40
5. 통제 신뢰도(Reliability of Controls 40
6. 심층방어 체계(Defense-in-Depth 41
7. 성과모델(Performance model 46
8. 통제관리-휴먼 퍼포먼스 개선 모델(Managing control Performance Improvement Model 47
9. 잠재조직의 특성 찾기(Methods for finding latent organizational conditions 47
10. 행동공학 모델(Behavior engineering model, BEM 60
11. 공정문화 구축(Create just culture 62
Ⅳ
휴먼 퍼포먼스의 진화(Human performance evolution 64
1. 소개(
머리말
모든 사고의 80%는 인적오류(Human Error에 의한 것으로 알려져 있다. 그리고 20%는 설비나 장비와 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 하지만 인적오류에 의한 80%의 사고 중 70%는 인력부족, 공사기간 부족, 교육부족 등 회사의 안전보건경영시스템과 잠재적인 조직적 약점에 의해 발생하고, 나머지 30%는 사람 본연의 오류로 발생한다는 사실은 잘 알려져 있지 않다. 이러한 이유로 사고 대부분의 원인을 사람이 범하는 인적오류로 지목하고 비난의 대상으로 삼는 것이 오늘날의 전형적인 안전관리 방식이라고 생각한다. 그 결과 국내의 안전관리 수준은 선진국에 비해 상당히 뒤처지고 산업재해 지표와 중대재해와 관련한 수치는 OECD 국가 중 하위 수준에 머물러 있다고 생각한다. 이러한 배경에서 저자는 사업장의 인적오류 개선과 효과적인 사고예방을 위해 휴먼 퍼포먼스 개선과 안전 마음챙김이라는 새로운 패러다임을 소개할 만한 책자가 필요하다고 생각했다.
이 책의 제1장 휴먼 퍼포먼스 개선이론에서는 미국 에너지부(Department of Energy, DoE가 발간한 휴먼 퍼포먼스 개선 핸드북(Human Performance Improvement Handbook Volume 1 내용 중 핵심내용을 저자의 판단에 따라 요약하였다. 그 내용에는 인적오류를 일으키는 사건의 해부, 휴먼 퍼포먼스 개선을 위한 전략적 접근 및 휴먼 퍼포먼스 개선을 위한 관리원칙 등이 있다. 그리고 사람이 범하는 부주의, 망각, 오류 그리고 위반에 대한 범주와 세부 내용을 설명하였다. 또한 인적오류를 예방하기 위한 심층방어 체계와 성과모드 및 휴먼 퍼포먼스 진화에 대한 설명이 있다.
제2장 일반적인 마음챙김에서는 마음챙김의 정의, 모델 그리고 마음챙김의 이점과 마음챙김을 잘 하기 위한 방법과 장애요인에 대한 설명을 하였다.
제3장 안전 마음챙김에서는 안전 마음챙김과 사고순차 모델, 불안전 행동, SRK모델 및 안전문화와의 관계를 살펴보았다. 그리고 안전 마음챙김과 관련한
