머리말
제1장 휴먼에러의 파악 방법과 대책 세우기
1. 안전 최대의 적, 휴먼에러
(1 휴먼에러가 사고의 최대 원인일까?
(2 휴먼에러에 의한 사고가 큰 피해를 남기다
(3 편리해지면 사고가 잦아진다
(4 중요한 시스템일수록 휴먼에러에 취약하다
2. 사전 방지 대책 수립 시의 주지 사항
(1 원인 규명은 큰 의미가 없다
(2 원인 규명보다 방어체제 평가가 필요하다
(3 이상 감지 능력이 약한 사람은 누구일까?
(4 직원의 숙련도를 최상급으로 육성하라
3. 실수를 방지하는 시각적 효과
(1 출현 특징을 활용하라
(2 출현 특징은 정리된 상태에서 나타난다
(3 제대로 된 표를 사용해야 한다
(4 표형 매뉴얼이 사용하기 쉽다
4. 망각의 실수를 방지하는 작업의 일원화
(1 일하다가 깜빡하는 실수는 왜 일어날까?
(2 완성품 제조 과정에서 대기합류를 없애라
(3 일원화와 구획화를 활용한다
5. 말로 인한 착각과 혼동을 방지하는 방법
(1 혼동을 피하는 명칭을 사용하라
(2 오해를 부르는 표기가 실수를 부른다
(3 지시가 정반대의 착각을 유발할 수도 있다
(4 정확한 의미를 전달하는 언어 습관을 키워라
6. 잘못된 선택을 방지하는 방법
(1 선택의 기회는 적을수록 좋다
(2 좌우를 고를 때에도 실수는 일어난다
(3 오른쪽, 왼쪽을 혼동하는 일을 어떻게 막을까?
7. 규칙의 배경과 근거 알기
(1 스푼의 수수께끼를 알아보자
(2 규칙도 그 배경을 알아야 지킨다
(3 오랏줄 색깔에도 이유가 있었다
(4 열면 안 되는 상자에도 담을 것이 있다
(5 엄숙함은 조심성을 더한다
(6 두려움은 경고의 효과를 높인다
(7 통계 수치가 의외일 때는 의문을 품어라
8. 확실한 점검과 확인을 위한 방법
(1 인간은 미덥지 못하다
(2 확인 시 매번 접근법을 바꾼다
(3 정확도를 높이는 단서를 늘린다
(4 관리감독자가 의미를
“휴먼에러를 줄이려면, 실수를 반복하는 인간의 행동과 심리를
설계?점검?관리에 반영해야 한다!”
저자 나카타 도오루는 일본 산업기술종합연구소 주임연구원으로 휴먼에러 방지 연구에 매진하고 있는 공학자이다. 그는 휴먼에러는 원천 봉쇄하겠다고 마음먹는다고 해서 뜻대로 박멸할 수 있는 것이 아니며, 다각도의 유연한 접근을 통해 줄여가는 것이 최선이라고 말한다. 인간이 실수를 저지르는 이유는 각양각색이고 그에 관한 두뇌의 메커니즘도 완전히 밝혀진 바가 없기 때문에 휴먼에러를 완벽히 방지하는 ‘만병통치약’ 같은 것은 존재하지 않는다는 것이다.
이렇게 현실적인 한계를 인정하는 데서부터 ‘실현 가능하고’ ‘효율적’인 휴먼에러 방지 대책 수립이 가능해진다. 저자는 휴먼에러가 분야를 가리지 않고 일어난다는 점에서, 산업현장에서 일반사무 분야, 일상생활을 아우르며 실제 휴먼에러 사례를 보여주고 어떻게 대책을 세워야 하는지 설명한다. 그에 따르면, 처음부터 인간의 실수를 유발할 만한 설계를 지양하고, 실수를 보다 효과적으로 제어하는 점검, 관리 방법을 갖추어야 한다. 즉, 인간의 행동과 심리를 고려하여 휴먼에러를 방지할 수 있는 환경을 만들어야 한다.
또한 저자는 커다란 사고는 때로 전혀 예상하지 못한 원인에서 비롯되는 경우가 많다는 점을 지적하고, 과거 사례를 분석하여 활용할 것을 잊지 말아야 한다고 강조한다. 건축물, 시설물의 부실시공이나 관리 소홀 등 유사한 휴먼에러로 인한 재해가 반복해서 일어나는 우리 사회에서는 이러한 지적을 꼭 기억해야 한다.
책 속에서
인간이 똑바로 정신을 차리고 일하면 어떤 사고도 막을 수 있다는 생각이 완전히 틀린 것은 아니다. 하지만 사고의 진정한 원인이 조작이 어려운 기계나 촉박한 일정 등임에도 불구하고, 사고 보고서를 쓰는 사람은 사고의 근원적인 원인과 배경 요인은 조사하지 않고 사고가 작업자의 잘못이라고 단정 짓는 일이 많다.
결과적으로, 사고가 일어나도 제대로 된 원인 파악은 되지 않고 직접 사고를 유발한 작업
