감수의 글
머리말
한국어판 서문
제1장 반복되는 사고
1. 안전위생활동의 접근 방법
(1 우주왕복선 컬럼비아호의 공중폭발 사고
(2 한국의 지하철 화재 사고
(3 신칸센 기관사의 졸음운전으로 인한 정위치 정차 실패 사고
(4 항공교통 관제시스템의 컴퓨터 고장
(5 토부 이세사키선 건널목 사고
2. 사고 발생 시 사고의 흐름
3. 휴먼에러란
(1 에러의 정의
(2 에러를 유발하는 것
4. 에러의 분류
(1 인지심리적 관점에서의 분류(제임스 리즌Janmes Reason
(2 행동심리적 관점에서의 분류(AD. 스웨인Swain
5. 에러 대책
(1 에러 저항(Error Resistance: 에러 예방 대책
(2 에러 허용 오차(Error Tolerance: 에러 허용 대책
6. 실패에서 배우는 지혜
제2장 사고발생현상 재검토
1. 사건의 연쇄(chain of events
2. 당사자에러와 조직에러
3. 에러의 배후 요인과 그 흐름
(에러를 유발하는 상황의 흐름 = EFC
4. 조직에러 대책(systematic approach
제3장 리스크 매니지먼트의 사고방식
1. 리스크 매니지먼트의 개념
2. 리스크 매니지먼트와 위기관리
3. 안전 매니지먼트 사이클 구축
(1 사건의 정확한 파악
(2 사건의 과학적 분석
(3 효과적인 대책 유도
제4장 휴먼팩터 분석
1. 지금, 왜 휴먼팩터 분석이 필요한가
2. VTA 기법에 관한 기본적 이론
3. VTA 기법 개발의 경위
4. VTA의 기본적 사고
(1 VTA의 기본 사상
(2 휴먼팩터 분석 순서
5. 베리에이션 트리 그리는 법
(1 사고 사건 발생 경위 조사
(2 축 설정
(3 시간축에 따른 변동 요인(노드 정리
(4 전후 관계를 명확하게 하기 위한 통상 작업 삽입
(5 다이어그램 작성의 통일
(6 난 바깥쪽 사용 방법
6. VTA의 검증 방법(검증 단계
(1 트리
사회적으로 커다란 충격을 주는 사고가 발생했을 때 그 피해나 손실에 대한 책임을 추궁하는 것은 당연하다. 하지만 사고는 그것만으로 완전히 해결되지 않는다. 가장 중요한 것은 비참하고 충격적인 사고가 다시는 재발하지 않도록 사고 방지 대책이 중시되어야 한다. 이를 위해서는 책임 추궁과는 별도의 관점에서 사고 원인에 대한 상세한 기술조사가 이루어져야 하고, 확실하고 효과적인 대책도 마련되어야 한다.
다시 말해 시스템 안전의 출발점이 되는 휴먼팩터 문제는 사고 방지를 위해서라도 가장 중요한 점이다. 하지만 인간에 대해서는 성능 한계에 관한 설계도나 기록계가 없기 때문에, 사고에 이르는 인간의 의도나 행동의 시간적 경위를 객관적 데이터를 통해 추구하고 밝혀내는 것이 매우 어렵다. 예를 들면, 2003년 2월 18일에 발생한 대구 지하철 화재 참사의 경우 관계자에 대한 책임 추궁뿐만 아니라 방화범에 대한 대책, 화재가 급속하게 확대된 굴뚝 현상, 차량의 난연화, 긴급 시 차량 운행 체제나 통신 시스템, 기관사의 긴급 시 교육 훈련, 기관사 원맨(One-Man 운전 검토, 지하 공공시설의 안전성 문제 등 많은 배후 요인에 대한 대책을 폭넓게 검토할 필요가 있다.
이 책에서 소개하고 있는 베리에이션 트리 분석법(VTA, Variation Tree Analysis은 인간의 정보 인지, 상황 판단, 의사 결정 등 정보 처리 과정을 중심으로 한 인간 행동을 시계열적으로 확인 가능한 기법이다. 즉, 현장 관계자로 하여금 사고발생현상의 흐름에 대한 공통적 이해를 높이는 로드맵이라고도 할 수 있다. 물론 인간 행동의 흐름을 추적하는 데에는 당사자의 사고 재발 방지를 위한 적극적인 협력 체제가 필요하고, 책임 추궁의 우려가 있는 상태에서는 훌륭한 VTA가 작성될 수도 없다.
또한 분석을 할 때 구성원이 어떻게든 사고 재발을 방지하려는 의욕을 갖는 것이 기본 조건이다. 그러므로 오랫동안 안전 업무를 담당한 안전 관리자, 현장의 숙련된 기술자를 포함한 여러 멤버로 구성하는 것
