PART 01 총설
CHAPTER 01 개요 3
1. 표준약관 도입 필요성 3
2. 국민건강보험과의 비교 4
3. 실손의료보험 약관의 역사 5
CHAPTER 02 실손의료보험 표준약관 주요 연혁 6
1. 표준화 이전 [제1세대 실손의료보험] 6
2. 표준약관 제정(2009. 9월[제2세대 실손의료보험] 8
3. 단독형 실손의료보험 도입(2012. 12. 28. 9
4. 노후실손의료보험의 도입(2014. 8월 13
5. 금융소비자 권익 제고를 위한 표준약관 개정(2015. 11. 30. 14
6. 착한 실손의료보험 출시(2017. 3. 22.[제3세대 실손의료보험] 18
7. 요양급여(주계약·비급여(특약 분리(2021. 7. 1.[제4세대 실손의료보험] 19
PART 02 실손의료보험의 이론적 배경
CHAPTER 01 개요 25
CHAPTER 02 실손의료보험의 법적 성격 27
1. 상법 27
2. 보험업법 28
3. 이론의 대립(인보험설 對 손해보험설 28
가. 손해보험 규정을 준용할 수 있는지 여부 28
나. 피보험이익(被保險利益의 존재 여부 30
다. ‘이득금지(利得禁止의 원칙’ 적용가능 여부 30
4. 소결 32
CHAPTER 03 금융분쟁조정위원회 조정결정 사례 35
PART 03 국민건강보험법과 실손의료보험의 관계
CHAPTER 01 개요 45
1. 실손의료보험의 보장대상 45
2. ‘국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받는 비용’의 의미 46
CHAPTER 02 요양급여대상 항목 47
1. 진찰·검사 47
2. 약제(藥劑·치료재료의 지급 47
3. 처치·수술 그 밖의 치료 49
4. 예방·재활 49
5. 입원 50
6. 간호 50
7. 이송 50
CHAPTER 03 현물급여와 현금급여 52
1. 현물급여(現物給與 52
2. 현금급여(現金給與 52
3. 실손의료보험과의 관계 53
CHAPTER 04 요양급여비용의 산정 54
1. 처치 및 수
일러두기
본서는 총 6편으로 구성되어 있다. <제1편>에서는 보험이론 측면에서 바라본 실손의료보험의 법적 성격을 규명해 보고, <제2편>에서는 국민건강보험법 내용 중 실손의료보험과 관련이 있는 사항들을 발췌·정리하였으며, 제3편에서는 제1세대에서 제4세대에 걸친 실손의료보험 약관의 변천사를 주요 개정 시점별로 개관하였다.
현재 판매되고 있는 제4세대 실손의료보험은 2021. 7. 1. 마련된 것으로 가입자 수와 약관문언의 대표성, 표준약관간 비교 실익 등을 고려하여 2020. 7. 31. 개정 표준약관(제3세대을 토대로 서술하였다.
상해·질병담보를 입·통원형별로 구분하여 <제4편>에서는 보상하는 사항, <제5편>에서는 보상하지 않는 사항을 각각 구분, 약관의 변천, 해당조문과 관련한 주요 쟁점사항에 대한 고찰, 조정례나 판례 등을 참고하여 도출한 소결 등을 상술(詳述하였으며, <제6편>에서는 2021. 7월 제정된 제4세대 실손의료보험 약관의 주요 내용을 살펴보았다.
아울러, 제3세대 기본형 실손의료보험 약관을 살펴보면 총 10관으로 구성되어 있으나 본서에서는 계약의 체결·유지와 관련한 사항 및 보험금 지급절차 등을 제외하고, ‘보상하는 사항(제2관’ 및 ‘보상하지 않는 사항(제3관’만을 다루고 있음을 참고 바란다.
<도움을 주신 분들(존칭 생략, 가나다 順>
강상우·김영광·김철영·김태현·박슬기·박승미·박은주·박재훈·서수동·서재원·송인우·신배식
윤종욱·이공주·이윤용·이지영·이후록·임웅찬·정동권·정은성·정종회·한정일·홍명호
